Protection des données

Via notre formulaire en ligne
Via une lettre

Références AXA

Type de demande

Type de référence (optionnel)

Contrat Sinistre Autre

N° de référence (optionnel)

Exemple : 123456789021

Remarque : Si votre demande concerne un sujet "Hospitalisation" et que vous disposez d'une MediCard, veuillez choisir "AXA Assistance / IPA" dans le champ "Marque concernée". Si votre demande concerne un sujet "Hospitalisation" et que vous n'en disposez pas, veuillez sélectionner "AXA Belgium"

Marque concernée

Votre message

Message

Vos coordonnées

Particulier Entreprise

Langue

Prénom

Nom

E-mail

Je confirme que l'adresse e-mail est correcte

Mobile

Exemple: +32 499 11 22 33

Vous pouvez ajouter votre adresse si vous le souhaitez

Rue

Numéro

Boîte (optionnel)

C.P

Ville

Pays